Vragenformulier Consult en informatie

Agenda   Site overzicht  Vergoeding zorgverzekeraars

Consult en informatie (10 pagina's)  Klachten informatie (19 pagina's)

Goede voeten   Voetstand   Schoenadvies   Aanpassingen   Ingrepen

Gratis oriŽnterend voetonderzoek   Voetonderzoek   -vragenformulier

Vergeet u niet eventueele verwijsbrieven en/of eerdere
onderzoeksresultaten mee te nemen naar de afspraak.Onderstaande tekst kunt u selecteren en in uw eigen tekst programma invullen, uitprinten en meenemen naar de afspraak.

Of download hier uw text bestand.

Om uw privacy te waarborgen kunt u dit beter niet mailen.


H. Kimmel - Register Podoloog A.

Vragenformulier podologisch onderzoek:

datum:

Dhr/Mevr:
adres:
postcode:
plaats:
telefoon / E-mail:
beroep:

geboortedatum:
lengte:
gewicht:
hobby:
schoenmaat:
schoentype:

huisarts:
specialist:
fysiotherapeut:
medicijnen:
particulier/ziekenfonds:

omschrijf uw klacht:
(Wilt u zo duidelijk mogelijk aangeven waar de klacht zit, en aan welke kant).

wanneer heeft u pijn:
0 i.d. loop v.d. dag
0 altijd
0 schiet er wel eens in

liggen:
0 's morgens bij wakker worden
0 bij uit bed opstaan
0 pijn verdwijnt dan bij bewegen
0 ochtendstijfheid, ca__ min./uur

zitten:
0 langdurig zitten
0 bij het opkomen uit zit

lopen:
0 korte duur
0 lang stuk lopen
0 slenteren

staan:
0 lang staan
0 voorovergebukt staan

aanvullende gegevens:
0 gebruikt u medicijnen
0 bent u wel eens geopereerd
0 klachten van andere gewrichten
0 komt uw klacht in de familie voor
0 is er botbreuk geweest
0 verricht u lichamelijke activiteiten
0 voor andere aandoeningen onder behandeling
0 heeft u een allergie
0 ruggegraatsverkromming
0 rheuma
0 engelse ziekte
0 suikerziekte
0 leukemie
0 virusziekte (aids, hepatitus A/B, pfeifer)
0 kuitkrampen
0 spataderen
0 thrombose
0 open been
0 zwikken van enkels
0 gescheurde enkelbanden
0 achillespeespijnen
0 hielspoor
0 dood/doof/tintelend gevoel in tenen
0 pijn in grote teen 's nachts
0 ingegroeide nagels
0 likdoorns

bent u lijdende of lijdende geweest aan:
0 migraine
0 hernia
0 ischias

0 Heeft u al steunzolen (zo ja, deze graag meebrengen)
0 hulpmiddelen:
0 Overige klachten:

download hier uw text bestand

 

   
HK Leather Artcraft en podologie

Copyright © HK 2001-